nuus

Nosokomiale longontsteking is die mees algemene en ernstige nosokomiale infeksie, waarvan ventilator-geassosieerde longontsteking (VAP) 40% uitmaak. VAP wat deur refraktêre patogene veroorsaak word, is steeds 'n moeilike kliniese probleem. Riglyne het jare lank 'n reeks intervensies aanbeveel (soos geteikende sedasie, kopverhoging) om VAP te voorkom, maar VAP kom voor in tot 40% van pasiënte met trageale intubasie, wat lei tot langer hospitaalverblyf, verhoogde gebruik van antibiotika en die dood. Mense is altyd op soek na meer effektiewe voorkomende maatreëls.

Ventilator-geassosieerde longontsteking (VAP) is 'n nuwe vorm van longontsteking wat 48 uur na trageale intubasie ontwikkel en die mees algemene en dodelike nosokomiale infeksie in die intensiewe sorgeenheid (ICU) is. Die 2016 Amerikaanse Vereniging van Infeksiesiektes se Riglyne het VAP onderskei van die definisie van hospitaalverworwe longontsteking (HAP) (HAP verwys slegs na longontsteking wat na hospitalisasie sonder 'n trageale buis voorkom en nie verband hou met meganiese ventilasie nie; VAP is longontsteking na trageale intubasie en meganiese ventilasie), en die Europese Vereniging en China glo dat VAP steeds 'n spesiale tipe HAP is [1-3].

By pasiënte wat meganiese ventilasie ontvang, wissel die voorkoms van VAP van 9% tot 27%, die mortaliteitsyfer word geskat op 13%, en dit kan lei tot verhoogde sistemiese antibiotikagebruik, langdurige meganiese ventilasie, langdurige ICU-verblyf en verhoogde koste [4-6]. HAP/VAP by nie-immuungebrekkige pasiënte word gewoonlik veroorsaak deur bakteriële infeksie, en die verspreiding van algemene patogene en hul weerstandseienskappe wissel met streek, hospitaalklas, pasiëntpopulasie en antibiotika-blootstelling, en verander mettertyd. Pseudomonas aeruginosa het VAP-verwante patogene in Europa en Amerika oorheers, terwyl meer Acinetobacter baumannii in tersiêre hospitale in China geïsoleer is. Een derde tot die helfte van alle VAP-verwante sterftes word direk deur die infeksie veroorsaak, met die mortaliteitsyfer van gevalle wat deur Pseudomonas aeruginosa en acinetobacter veroorsaak word, wat hoër is [7,8].

As gevolg van die sterk heterogeniteit van VAP, is die diagnostiese spesifisiteit van die kliniese manifestasies, beeldvorming en laboratoriumtoetse laag, en die reeks differensiële diagnoses is wyd, wat dit moeilik maak om VAP betyds te diagnoseer. Terselfdertyd hou bakteriële weerstand 'n ernstige uitdaging in vir die behandeling van VAP. Daar word beraam dat die risiko om VAP te ontwikkel 3%/dag is gedurende die eerste 5 dae van die gebruik van meganiese ventilasie, 2%/dag tussen 5 en 10 dae, en 1%/dag vir die res van die tyd. Die piekvoorkoms vind gewoonlik plaas na 7 dae van ventilasie, dus is daar 'n venster waarin infeksie vroeg voorkom kan word [9,10]. Baie studies het gekyk na die voorkoming van VAP, maar ten spyte van dekades se navorsing en pogings om VAP te voorkom (soos die vermyding van intubasie, die voorkoming van herintubasie, die vermindering van sedasie, die verhoging van die kop van die bed met 30° tot 45°, en mondversorging), blyk die voorkoms nie afgeneem te het nie en die gepaardgaande mediese las bly baie hoog.

Ingeasemde antibiotika word sedert die 1940's gebruik om chroniese lugweginfeksies te behandel. Omdat dit die aflewering van middels na die teikenplek van infeksie (d.w.s. die lugweg) kan maksimeer en sistemiese newe-effekte kan verminder, het dit goeie toepassingswaarde in 'n verskeidenheid siektes getoon. Ingeasemde antibiotika word nou deur die Amerikaanse Voedsel- en Geneesmiddeladministrasie (FDA) en die Europese Medisyne-agentskap (EMA) goedgekeur vir gebruik in sistiese fibrose. Ingeasemde antibiotika kan die bakteriese lading en die frekwensie van verergerings in brongiëktase aansienlik verminder sonder om algehele newe-effekte te verhoog, en huidige riglyne het hulle as eerstelinie-behandeling vir pasiënte met pseudomonas aeruginosa-infeksie en gereelde verergerings erken; Ingeasemde antibiotika gedurende die perioperatiewe periode van longoorplanting kan ook as adjuvante of profilaktiese middels gebruik word [11,12]. Maar in die 2016 Amerikaanse VAP-riglyne het kenners 'n gebrek aan vertroue in die doeltreffendheid van adjuvante ingeasemde antibiotika gehad as gevolg van die gebrek aan groot gerandomiseerde beheerde proewe. Die Fase 3-proef (INHALE) wat in 2020 gepubliseer is, het ook nie positiewe resultate behaal nie (inaseem amikasien-ondersteunde binneaarse antibiotika vir Gram-negatiewe bakteriële infeksie veroorsaak deur VAP-pasiënte, 'n dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-beheerde, fase 3-doeltreffendheidsproef, 'n totaal van 807 pasiënte, sistemiese medikasie + ondersteunde inaseming van amikasien vir 10 dae).

In hierdie konteks het 'n span onder leiding van navorsers van die Streeksuniversiteitshospitaalsentrum van Tours (CHRU) in Frankryk 'n ander navorsingstrategie aangeneem en 'n ondersoeker-geïnisieerde, multisentrum-, dubbelblinde, gerandomiseerde beheerde doeltreffendheidsproef (AMIKINHAL) uitgevoer. Inhalasie-amikasien of placebo vir VAP-voorkoming is in 19 icus in Frankryk vergelyk [13].

'n Totaal van 847 volwasse pasiënte met indringende meganiese ventilasie tussen 72 en 96 uur is ewekansig 1:1 toegewys aan inaseming van amikasien (N = 417,20 mg/kg ideale liggaamsgewig, QD) of inaseming van placebo (N = 430, 0,9% natriumchloriedekwivalent) vir 3 dae. Die primêre eindpunt was die eerste episode van VAP vanaf die begin van die ewekansige toewysing tot dag 28.

Resultate van die proef het getoon dat 62 pasiënte (15%) in die amikasiengroep na 28 dae VAP ontwikkel het en 95 pasiënte (22%) in die placebogroep VAP ontwikkel het (die beperkte gemiddelde oorlewingsverskil vir VAP was 1.5 dae; 95% KI, 0.6~2.5; P=0.004).

Wat veiligheid betref, het sewe pasiënte (1.7%) in die amikasiengroep en vier pasiënte (0.9%) in die placebogroep ernstige newe-effekte wat met die studie verband hou, ervaar. Onder diegene wat nie akute nierbesering tydens randomisering gehad het nie, het 11 pasiënte (4%) in die amikasiengroep en 24 pasiënte (8%) in die placebogroep akute nierbesering op dag 28 gehad (HR, 0.47; 95% KI, 0.23~0.96).

Die kliniese proef het drie hoogtepunte gehad. Eerstens, wat die studie-ontwerp betref, steun die AMIKINHAL-proef op die IASIS-proef (’n gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-beheerde, parallelle fase 2-proef met 143 pasiënte). Om die veiligheid en doeltreffendheid van amikasien-fosfomisien-inaseming sistemiese behandeling van gram-negatiewe bakteriële infeksie veroorsaak deur VAP) en INHALE-proef te evalueer, is lesse geleer wat fokus op die voorkoming van VAP, en relatief goeie resultate behaal. As gevolg van die eienskappe van hoë mortaliteit en lang hospitaalverblyf by pasiënte met meganiese ventilasie en VAP, sal amikasien-inaseming aansienlik verskillende resultate kan behaal in die vermindering van sterftes en hospitaalverblyf by hierdie pasiënte, en sal dit meer waardevol wees vir kliniese praktyk. Gegewe die heterogeniteit van laat behandeling en sorg by elke pasiënt en elke sentrum, is daar egter 'n aantal verwarrende faktore wat die studie kan beïnvloed, dus kan dit ook moeilik wees om 'n positiewe resultaat te verkry wat toegeskryf kan word aan ingeasemde antibiotika. Daarom vereis 'n suksesvolle kliniese studie nie net uitstekende studie-ontwerp nie, maar ook die keuse van toepaslike primêre eindpunte.

Tweedens, hoewel aminoglikosiedantibiotika nie as 'n enkele middel in verskeie VAP-riglyne aanbeveel word nie, kan aminoglikosiedantibiotika algemene patogene in VAP-pasiënte dek (insluitend pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, ens.), en as gevolg van hul beperkte absorpsie in longepiteel selle, hoë konsentrasie by die plek van infeksie, en lae sistemiese toksisiteit. Aminoglikosiedantibiotika word wyd verkies onder ingeasemde antibiotika. Hierdie artikel stem ooreen met die omvattende skatting van die effekgrootte van intratrageale toediening van gentamisien in klein monsters wat vroeër gepubliseer is, wat gesamentlik die effek van ingeasemde aminoglikosiedantibiotika in die voorkoming van VAP demonstreer. Daar moet ook op gelet word dat die meeste van die placebo-kontroles wat in die proewe met betrekking tot ingeasemde antibiotika gekies is, normale soutoplossing is. Aangesien geatomiseerde inaseming van normale soutoplossing self 'n sekere rol kan speel in die verdunning van sputum en die hulp met ekspektorant, kan normale soutoplossing sekere inmenging in die analise van die studieresultate veroorsaak, wat omvattend in die studie oorweeg moet word.

Verder is plaaslike aanpassing van HAP/VAP-medikasie belangrik, asook antibiotiese profilakse. Terselfdertyd, ongeag die lengte van intubasietyd, is die ekologie van die plaaslike ICU die belangrikste risikofaktor vir infeksie met multi-middelweerstandige bakterieë. Daarom moet die empiriese behandeling soveel as moontlik na die mikrobiologiese data van plaaslike hospitale verwys, en kan nie blindelings na die riglyne of die ervaring van tersiêre hospitale verwys nie. Terselfdertyd word kritiek siek pasiënte wat meganiese ventilasie benodig, dikwels gekombineer met multi-stelsel siektes, en onder die gekombineerde werking van verskeie faktore soos die strestoestand, kan daar ook 'n verskynsel van dermmikrobes-kruisspraak na die longe wees. Die hoë heterogeniteit van siektes wat veroorsaak word deur interne en eksterne superposisie bepaal ook dat die grootskaalse kliniese bevordering van elke nuwe intervensie nog 'n lang pad is om te loop.