nuus

Baarmoederfibroïede is 'n algemene oorsaak van menorragie en bloedarmoede, en die voorkoms is uiters hoog; ongeveer 70% tot 80% van vroue sal baarmoederfibroïede in hul leeftyd ontwikkel, waarvan 50% simptome toon. Tans is histerektomie die mees gebruikte behandeling en word dit as 'n radikale kuur vir fibroïede beskou, maar histerektomie hou nie net perioperatiewe risiko's in nie, maar ook 'n verhoogde langtermynrisiko van kardiovaskulêre siektes, angs, depressie en dood. In teenstelling hiermee is behandelingsopsies soos baarmoederarterie-embolisasie, plaaslike ablasie en orale GnRH-antagoniste veiliger, maar nie ten volle benut nie.

Saakopsomming

'n 33-jarige swart vrou wat nog nooit swanger was nie, het by haar huisdokter aangemeld met swaar menstruasie en abdominale gas. Sy ly aan ystertekort-anemie. Toetse het negatief teruggekom vir talassemie en sekelselanemie. Die pasiënt het geen bloed in die stoelgang gehad nie en geen familiegeskiedenis van dikdermkanker of inflammatoriese dermsiekte nie. Sy het gereelde menstruasie aangemeld, een keer per maand, elke periode van 8 dae, en langtermyn onveranderd. Op die drie mees produktiewe dae van elke menstruele siklus moet sy 8 tot 9 tampons per dag gebruik, en het soms menstruele bloeding. Sy studeer vir haar doktorsgraad en beplan om binne twee jaar swanger te raak. Ultraklank het 'n vergrote baarmoeder met veelvuldige miomas en normale eierstokke getoon. Hoe sal u die pasiënt behandel?

Die voorkoms van siektes wat met baarmoederfibroïede geassosieer word, word vererger deur die lae opsporingskoers van die siekte en die feit dat die simptome daarvan toegeskryf word aan ander toestande, soos spysverteringsversteurings of afwykings van die bloedstelsel. Die skaamte wat verband hou met die bespreking van menstruasie veroorsaak dat baie mense met lang of swaar menstruasieperiodes nie weet dat hul toestand abnormaal is nie. Mense met simptome word dikwels nie betyds gediagnoseer nie. 'n Derde van pasiënte neem vyf jaar om gediagnoseer te word, en sommige neem meer as agt jaar. Vertraagde diagnose kan vrugbaarheid, lewensgehalte en finansiële welstand nadelig beïnvloed, en in 'n kwalitatiewe studie het 95 persent van pasiënte met simptomatiese fibroïede sielkundige nagevolge gerapporteer, insluitend depressie, bekommernis, woede en liggaamsbeeld-stres. Die stigma en skaamte wat met menstruasie geassosieer word, belemmer bespreking, navorsing, voorspraak en innovasie op hierdie gebied. Onder pasiënte wat met fibroïede deur ultraklank gediagnoseer is, was 50% tot 72% nie voorheen bewus daarvan dat hulle fibroïede gehad het nie, wat daarop dui dat ultraklank meer algemeen gebruik kan word in die evaluering van hierdie algemene siekte.

Die voorkoms van baarmoederfibroïede neem toe met ouderdom tot menopouse en is hoër by swartes as by blankes. In vergelyking met mense anders as swartes, ontwikkel swartes baarmoederfibroïede op 'n jonger ouderdom, het hulle 'n hoër kumulatiewe risiko om simptome te ontwikkel, en het hulle 'n hoër algehele siektelas. In vergelyking met Kaukasiërs, is swartes sieker en meer geneig om histerektomie en mioektomie te ondergaan. Daarbenewens was swartes meer geneig as blankes om te kies vir nie-indringende behandeling en om chirurgiese verwysings te vermy om die moontlikheid van histerektomie te ondergaan.

Baarmoederfibroïede kan direk met 'n bekken-ultraklank gediagnoseer word, maar dit is nie maklik om te bepaal vir wie om te sif nie, en tans word sifting gewoonlik gedoen nadat 'n pasiënt se fibroïede groot is of simptome verskyn. Simptome wat met baarmoederfibroïede geassosieer word, kan oorvleuel met simptome van ovulasieversteurings, adenomipatie, sekondêre dismenorree en spysverteringsversteurings.

Omdat beide sarkome en fibroïede as miometriese massas voorkom en dikwels gepaard gaan met abnormale baarmoederbloeding, is daar kommer dat baarmoedersarkome gemis kan word ten spyte van hul relatiewe seldsaamheid (1 in 770 tot 10 000 besoeke as gevolg van abnormale baarmoederbloeding). Kommer oor ongediagnoseerde leiomiosarkoom het gelei tot 'n toename in die tempo van histerektomie en 'n afname in die gebruik van minimaal indringende prosedures, wat pasiënte aan 'n onnodige risiko van komplikasies blootstel as gevolg van die swak prognose van baarmoedersarkome wat buite die baarmoeder versprei het.

Diagnose en evaluering

Van die verskillende beeldmetodes wat gebruik word om baarmoederfibroïede te diagnoseer, is bekkenultraklank die mees koste-effektiewe metode omdat dit inligting verskaf oor die volume, ligging en aantal baarmoederfibroïede en adneksale massas kan uitsluit. 'n Buitepasiënt-bekkenultraklank kan ook gebruik word om abnormale baarmoederbloeding, 'n tasbare bekkenmassa tydens die ondersoek, en simptome wat verband hou met baarmoedervergroting, insluitend bekkendruk en abdominale gas, te evalueer. As die baarmoedervolume 375 ml oorskry of die aantal fibroïede 4 oorskry (wat algemeen is), is die resolusie van die ultraklank beperk. Magnetiese resonansiebeelding is baie nuttig wanneer baarmoedersarkoom vermoed word en wanneer 'n alternatief vir histerektomie beplan word, in welke geval akkurate inligting oor baarmoedervolume, beeldkenmerke en ligging belangrik is vir behandelingsuitkomste (Figuur 1). As submukosale fibroïede of ander endometriale letsels vermoed word, kan soutperfusie-ultraklank of histeroskopie nuttig wees. Rekenaartomografie is nie nuttig vir die diagnose van baarmoederfibroïede nie as gevolg van die swak duidelikheid en visualisering van die weefselvlak.

In 2011 het die Internasionale Federasie van Verloskunde en Ginekologie 'n klassifikasiestelsel vir baarmoederfibroïede gepubliseer met die doel om die ligging van fibroïede in verhouding tot die baarmoederholte en sereuse membraanoppervlak beter te beskryf, eerder as die ou terme submukosale, intramurale en subsereuse membrane, wat sodoende duideliker kommunikasie en behandelingsbeplanning moontlik maak (aanvullende Aanhangselstabel S3, beskikbaar saam met die volledige teks van hierdie artikel by NEJM.org). Die klassifikasiestelsel is tipe 0 tot 8, met 'n kleiner getal wat aandui dat die fibroid nader aan die endometrium is. Gemengde baarmoederfibroïede word voorgestel deur twee getalle wat deur koppeltekens geskei word. Die eerste getal dui die verhouding tussen die fibroid en die endometrium aan, en die tweede getal dui die verhouding tussen die fibroid en die sereuse membraan aan. Hierdie baarmoederfibroïedklassifikasiestelsel help klinici om verdere diagnose en behandeling te teiken, en verbeter kommunikasie.

Behandeling

In die meeste behandelings vir die behandeling van mioma-geassosieerde menorragie, is die beheer van menorragie met voorbehoedmiddels die eerste stap. Nie-steroïdale anti-inflammatoriese middels en tranatemosikliese suur wat tydens menstruasie gebruik word, kan ook gebruik word om menorragie te verminder, maar daar is meer bewyse oor die doeltreffendheid van hierdie middels vir idiopatiese menorragie, en kliniese proewe oor die siekte sluit gewoonlik pasiënte met reuse- of submukosale fibroïede uit. Langwerkende gonadotropien-vrystellende hormoon (GnRH)-agoniste is goedgekeur vir die preoperatiewe korttermynbehandeling van baarmoederfibroïede, wat amenorree in byna 90% van pasiënte kan veroorsaak en baarmoedervolume met 30% tot 60% kan verminder. Hierdie middels word egter geassosieer met 'n hoër voorkoms van hipogonadale simptome, insluitend beenverlies en warm gloede. Hulle veroorsaak ook "steroïdale opvlammings" in die meeste pasiënte, waarin gestoorde gonadotropiene in die liggaam vrygestel word en later swaar menstruasie veroorsaak wanneer estrogeenvlakke vinnig daal.

Die gebruik van orale GnRH-antagonis-kombinasieterapie vir die behandeling van baarmoederfibroïede is 'n groot vooruitgang. Medisyne wat in die Verenigde State goedgekeur is, kombineer orale GnRH-antagoniste (elagolix of relugolix) in 'n saamgestelde tablet of kapsule met estradiol en progesteroon, wat ovariumsteroïedproduksie vinnig inhibeer (en nie steroïed-sneller veroorsaak nie), en estradiol- en progesteroondosisse wat sistemiese vlakke vergelykbaar maak met vroeë follikulêre vlakke. Een middel wat reeds in die Europese Unie goedgekeur is (linzagolix) het twee dosisse: 'n dosis wat hipotalamiese funksie gedeeltelik inhibeer en 'n dosis wat hipotalamiese funksie heeltemal inhibeer, wat soortgelyk is aan die goedgekeurde dosisse vir elagolix en relugolix. Elke middel is beskikbaar in voorbereiding met of sonder estrogeen en progesteroon. Vir pasiënte wat nie eksogene gonadale steroïede wil gebruik nie, kan 'n lae-dosis linzagolix-formulering sonder die byvoeging van gonadale steroïede (estrogeen en progesteroon) dieselfde effek bereik as 'n hoë-dosis kombinasieformulering wat eksogene hormone bevat. Kombinasieterapie of terapie wat hipotalamiese funksie gedeeltelik inhibeer, kan simptome verlig met effekte vergelykbaar met vol-dosis GnRH-antagonist monoterapie, maar met minder newe-effekte. Een voordeel van hoë-dosis monoterapie is dat dit die grootte van die baarmoeder meer effektief kan verminder, wat soortgelyk is aan die effek van GnRH-agoniste, maar met meer hipogonadale simptome.

Kliniese proefdata toon dat die orale GnRH-antagoniskombinasie effektief is in die vermindering van menorragie (50% tot 75% vermindering), pyn (40% tot 50% vermindering) en simptome wat verband hou met baarmoedervergroting, terwyl die baarmoedervolume effens verminder word (ongeveer 10% vermindering in baarmoedervolume) met minder newe-effekte (<20% van deelnemers het warm gloede, hoofpyn en naarheid ervaar). Die doeltreffendheid van orale GnRH-antagoniskombinasieterapie was onafhanklik van die omvang van miomatose (grootte, aantal of ligging van die fibroïede), die medepligtigheid van adenomyose, of ander faktore wat chirurgiese terapie beperk. Die orale GnRH-antagoniskombinasie is tans vir 24 maande in die Verenigde State en vir onbepaalde gebruik in die Europese Unie goedgekeur. Daar is egter nie getoon dat hierdie middels 'n voorbehoedmiddel-effek het nie, wat langtermyngebruik vir baie mense beperk. Kliniese proewe wat die voorbehoedmiddel-effekte van die relugolix-kombinasieterapie evalueer, is aan die gang (registrasienommer NCT04756037 by ClinicalTrials.gov).

In baie lande is selektiewe progesteroonreseptormodulators 'n geneesmiddelregime. Kommer oor seldsame maar ernstige lewertoksisiteit het egter die aanvaarding en beskikbaarheid van sulke middels beperk. Geen selektiewe progesteroonreseptormodulators is in die Verenigde State goedgekeur vir die behandeling van baarmoederfibroïede nie.

Histerektomie

Alhoewel histerektomie histories as 'n radikale behandeling vir baarmoederfibroïede beskou is, dui nuwe data oor die uitkomste van toepaslike alternatiewe terapieë daarop dat dit in baie opsigte oor 'n beheerde tydperk soortgelyk aan histerektomie kan wees. Nadele van histerektomie in vergelyking met ander alternatiewe terapieë sluit in perioperatiewe risiko's en salpingektomie (indien dit deel van die prosedure is). Voor die eeuwisseling was die verwydering van beide eierstokke saam met 'n histerektomie 'n algemene prosedure, en groot kohortstudies in die vroeë 2000's het getoon dat die verwydering van beide eierstokke geassosieer was met 'n verhoogde risiko van dood, kardiovaskulêre siektes, demensie en ander siektes in vergelyking met 'n histerektomie en die behoud van die eierstokke. Sedertdien het die chirurgiese koers van salpingektomie afgeneem, terwyl die chirurgiese koers van histerektomie nie afgeneem het nie.

Verskeie studies het getoon dat selfs al word beide eierstokke bewaar, die risiko van kardiovaskulêre siekte, angs, depressie en dood na histerektomie aansienlik verhoog word. Pasiënte ≤35 jaar oud ten tyde van histerektomie loop die grootste risiko. Onder hierdie pasiënte was die risiko van koronêre arteriesiekte (na aanpassing vir verwarrende faktore) en kongestiewe hartversaking 2,5 keer hoër by vroue wat histerektomie ondergaan het en 4,6 keer hoër by vroue wat nie histerektomie ondergaan het nie, gedurende 'n mediaan opvolg van 22 jaar. Vroue wat 'n histerektomie voor die ouderdom van 40 gehad het en hul eierstokke behou het, was 8 tot 29 persent meer geneig om te sterf as vroue wat nie 'n histerektomie gehad het nie. Pasiënte wat histerektomie ondergaan het, het egter meer komorbiditeite gehad, soos vetsug, hiperlipidemie of 'n geskiedenis van chirurgie, as vroue wat nie histerektomie ondergaan het nie, en omdat hierdie studies waarnemingsgebaseerd was, kon oorsaak en gevolg nie bevestig word nie. Alhoewel studies vir hierdie inherente risiko's beheer het, kan daar steeds ongemete verwarrende faktore wees. Hierdie risiko's moet aan pasiënte wat histerektomie oorweeg, verduidelik word, aangesien baie pasiënte met baarmoederfibroïede minder indringende alternatiewe het.

Daar is tans geen primêre of sekondêre voorkomingsstrategieë vir baarmoederfibroïede nie. Epidemiologiese studies het 'n verskeidenheid faktore gevind wat verband hou met 'n verminderde risiko van baarmoederfibroïede, insluitend: die eet van meer vrugte en groente en minder rooivleis; Gereelde oefening; Beheer van jou gewig; Normale vitamien D-vlakke; Suksesvolle lewende geboorte; Gebruik van orale voorbehoedmiddels; En langwerkende progesteroonpreparate. Gerandomiseerde beheerde proewe is nodig om te bepaal of die wysiging van hierdie faktore die risiko kan verminder. Laastens dui die studie daarop dat stres en rassisme 'n rol kan speel in die gesondheidsongeregtigheid wat bestaan ​​​​wanneer dit by baarmoederfibroïede kom.