nuus

Longoorplanting is die aanvaarde behandeling vir gevorderde longsiekte. In die afgelope paar dekades het longoorplanting merkwaardige vordering gemaak in die sifting en evaluering van oorplantingsontvangers, seleksie, bewaring en toewysing van skenkerlonge, chirurgiese tegnieke, postoperatiewe bestuur, komplikasiebestuur en immuunonderdrukking.

In meer as 60 jaar het longoorplantings ontwikkel van 'n eksperimentele behandeling tot die aanvaarde standaardbehandeling vir lewensbedreigende longsiektes. Ten spyte van algemene probleme soos primêre oorplantingsdisfunksie, chroniese oorplantingslongdisfunksie (CLAD), verhoogde risiko van opportunistiese infeksies, kanker en chroniese gesondheidsprobleme wat verband hou met immuunonderdrukking, is daar belofte om pasiëntoorlewing en lewensgehalte te verbeter deur die keuse van die regte ontvanger. Terwyl longoorplantings wêreldwyd meer algemeen word, hou die aantal operasies steeds nie tred met die groeiende vraag nie. Hierdie oorsig fokus op die huidige status en onlangse vooruitgang in longoorplantings, sowel as toekomstige geleenthede vir die effektiewe implementering van hierdie uitdagende, maar potensieel lewensveranderende terapie.

Evaluering en seleksie van potensiële ontvangers
Omdat geskikte skenkerlonge relatief skaars is, word oorplantingsentrums eties vereis om skenkerorgane toe te ken aan potensiële ontvangers wat die meeste geneig is om 'n netto voordeel uit oorplanting te trek. Die tradisionele definisie van sulke potensiële ontvangers is dat hulle 'n geraamde risiko van meer as 50% het om binne 2 jaar aan longsiekte te sterf en 'n kans van meer as 80% om 5 jaar na oorplanting te oorleef, met die aanname dat die oorgeplante longe ten volle funksioneel is. Die mees algemene aanduidings vir longoorplanting is pulmonale fibrose, chroniese obstruktiewe longsiekte, pulmonale vaskulêre siekte en sistiese fibrose. Pasiënte word verwys op grond van verminderde longfunksie, verminderde fisiese funksie en siekteprogressie ten spyte van die maksimum gebruik van medikasie en chirurgiese terapieë; Ander siektespesifieke kriteria word ook oorweeg. Prognostiese uitdagings ondersteun vroeë verwysingsstrategieë wat beter risiko-voordeelberading moontlik maak om ingeligte gedeelde besluitneming te verbeter en die geleentheid te bied om potensiële hindernisse vir suksesvolle oorplantingsuitkomste te verander. Die multidissiplinêre span sal die behoefte aan 'n longoorplanting en die pasiënt se risiko van komplikasies na oorplanting as gevolg van immuunonderdrukkende gebruik, soos die risiko van potensieel lewensbedreigende infeksies, assesseer. Sifting vir ekstra-pulmonale orgaandisfunksie, fisiese fiksheid, geestesgesondheid, sistemiese immuniteit en kanker is van kritieke belang. Spesifieke assesserings van koronêre en serebrale arteries, nierfunksie, beengesondheid, esofageale funksie, psigososiale kapasiteit en sosiale ondersteuning is van kritieke belang, terwyl sorg gedra word om deursigtigheid te handhaaf om ongelykhede te vermy in die bepaling van geskiktheid vir oorplanting.

Veelvuldige risikofaktore is meer skadelik as enkele risikofaktore. Tradisionele hindernisse vir oorplanting sluit in gevorderde ouderdom, vetsug, 'n geskiedenis van kanker, kritieke siekte en gepaardgaande sistemiese siektes, maar hierdie faktore is onlangs uitgedaag. Die ouderdom van ontvangers neem gestaag toe, en teen 2021 sal 34% van ontvangers in die Verenigde State ouer as 65 wees, wat dui op 'n toenemende klem op biologiese ouderdom bo chronologiese ouderdom. Nou, benewens die ses minute loopafstand, is daar dikwels 'n meer formele assessering van broosheid, wat fokus op fisiese reserwes en verwagte reaksies op stressors. Broosheid word geassosieer met swak uitkomste na longoorplanting, en broosheid word gewoonlik geassosieer met liggaamsamestelling. Metodes vir die berekening van vetsug en liggaamsamestelling bly ontwikkel, met die fokus minder op BMI en meer op vetinhoud en spiermassa. Gereedskap wat belowe om wankeling, oligomiose en veerkragtigheid te kwantifiseer, word ontwikkel om die vermoë om te herstel na longoorplanting beter te voorspel. Met preoperatiewe longrehabilitasie is dit moontlik om liggaamsamestelling en verswakking te verander, waardeur die uitkomste verbeter word.

In die geval van akute kritieke siekte is dit besonder uitdagend om die omvang van verswakking en die vermoë om te herstel te bepaal. Oorplantings by pasiënte wat meganiese ventilasie ontvang, was voorheen skaars, maar word nou meer algemeen. Daarbenewens het die gebruik van ekstrakorporeale lewensondersteuning as 'n oorgangsbehandeling voor oorplanting die afgelope paar jaar toegeneem. Vooruitgang in tegnologie en vaskulêre toegang het dit moontlik gemaak vir bewuste, sorgvuldig geselekteerde pasiënte wat ekstrakorporeale lewensondersteuning ondergaan om deel te neem aan ingeligte toestemmingsprosedures en fisiese rehabilitasie, en uitkomste na oorplanting te behaal soortgelyk aan dié van pasiënte wat nie ekstrakorporeale lewensondersteuning voor oorplanting benodig het nie.
Gelyktydige sistemiese siekte is voorheen as 'n absolute kontraindikasie beskou, maar die impak daarvan op na-oorplantingsuitkomste moet nou spesifiek geëvalueer word. Aangesien oorplantingsverwante immuunonderdrukking die waarskynlikheid van kankerherhaling verhoog, het vroeëre riglyne oor voorafbestaande maligniteite die vereiste beklemtoon dat pasiënte vir vyf jaar kankervry moet wees voordat hulle op die oorplantingswaglys geplaas word. Namate kankerterapieë egter meer effektief word, word dit nou aanbeveel om die waarskynlikheid van kankerherhaling op 'n pasiëntspesifieke basis te bepaal. Sistemiese outo-immuunsiekte is tradisioneel as teenaangedui beskou, 'n siening wat problematies is omdat gevorderde longsiekte geneig is om die lewensverwagting van sulke pasiënte te beperk. Die nuwe riglyne beveel aan dat longoorplanting voorafgegaan moet word deur meer gerigte siekte-assessering en behandeling om siektemanifestasies te verminder wat uitkomste nadelig kan beïnvloed, soos slukdermprobleme wat met skleroderma geassosieer word.
Sirkulerende teenliggaampies teen spesifieke HLA-subklasse kan sommige potensiële ontvangers allergies maak vir spesifieke skenkerorgane, wat lei tot langer wagtye, verminderde waarskynlikheid van oorplanting, akute orgaanverwerping en verhoogde risiko van CLAD. Sommige oorplantings tussen kandidaat-ontvanger-teenliggaampies en skenkertipes het egter soortgelyke uitkomste behaal met preoperatiewe desensibiliseringsregimes, insluitend plasma-uitruiling, intraveneuse immunoglobulien en anti-B-selterapie.

Seleksie en toepassing van skenkerlong
Orgaanskenking is 'n altruïstiese daad. Die verkryging van skenkertoestemming en die respek vir hul outonomie is die belangrikste etiese faktore. Skenkerlonge kan beskadig word deur borstrauma, KPR, aspirasie, embolisme, ventilatorverwante besering of infeksie, of neurogeniese besering, daarom is baie skenkerlonge nie geskik vir oorplanting nie. ISHLT (Internasionale Vereniging vir Hart- en Longoorplanting)
Longtransplantasie definieer algemeen aanvaarde skenkerkriteria, wat van oorplantingsentrum tot oorplantingsentrum verskil. Trouens, baie min skenkers voldoen aan die "ideale" kriteria vir longskenking (Figuur 2). Verhoogde benutting van skenkerlonge is bereik deur die verslapping van skenkerkriteria (d.w.s. skenkers wat nie aan konvensionele ideale standaarde voldoen nie), noukeurige evaluering, aktiewe skenkersorg en in vitro-evaluering (Figuur 2). 'n Geskiedenis van aktiewe rook deur die skenker is 'n risikofaktor vir primêre oorplantingsdisfunksie by die ontvanger, maar die risiko van dood as gevolg van die gebruik van sulke organe is beperk en moet opgeweeg word teen die sterftegevolge van 'n lang wag vir 'n skenkerlong van 'n nooit-roker. Die gebruik van longe van ouer (ouer as 70 jaar) skenkers wat streng geselekteer is en geen ander risikofaktore het nie, kan soortgelyke oorlewings- en longfunksie-uitkomste vir die ontvanger behaal as dié van jonger skenkers.

Behoorlike sorg vir veelvuldige orgaanskenkers en oorweging van moontlike longskenking is noodsaaklik om te verseker dat skenkerlonge 'n hoë waarskynlikheid het om geskik te wees vir oorplanting. Terwyl min van die longe wat tans verskaf word, aan die tradisionele definisie van 'n ideale skenkerlong voldoen, kan die verslapping van die kriteria verder as hierdie tradisionele kriteria lei tot suksesvolle benutting van organe sonder om uitkomste in die gedrang te bring. Gestandaardiseerde metodes van longbewaring help om die integriteit van die orgaan te beskerm voordat dit in die ontvanger ingeplant word. Organe kan onder verskillende toestande na oorplantingsfasiliteite vervoer word, soos kriostatiese bewaring of meganiese perfusie by hipotermie of normale liggaamstemperatuur. Longe wat nie as geskik vir onmiddellike oorplanting beskou word nie, kan verder objektief geëvalueer word en kan met in vitro longperfusie (EVLP) behandel word of vir langer tydperke bewaar word om organisatoriese hindernisse vir oorplanting te oorkom. Die tipe longoorplanting, prosedure en intraoperatiewe ondersteuning hang alles af van die pasiënt se behoeftes en die chirurg se ervaring en voorkeure. Vir potensiële longoorplantingsontvangers wie se siekte dramaties versleg terwyl hulle vir 'n oorplanting wag, kan ekstrakorporeale lewensondersteuning as 'n oorgangsbehandeling voor oorplanting oorweeg word. Vroeë postoperatiewe komplikasies kan bloeding, obstruksie van die lugweg of vaskulêre anastomose, en wondinfeksie insluit. Skade aan die freniese of vagus senuwee in die borskas kan lei tot ander komplikasies, wat onderskeidelik diafragmafunksie en maaglediging beïnvloed. Die skenkerlong kan vroeë akute longbesering hê na inplanting en reperfusie, d.w.s. primêre oorplantingsdisfunksie. Dit is betekenisvol om die erns van primêre oorplantingsdisfunksie te klassifiseer en te behandel, wat geassosieer word met 'n hoë risiko van vroeë dood. Omdat potensiële skenkerlongskade binne ure na die aanvanklike breinbesering voorkom, moet longbestuur behoorlike ventilasie-instellings, alveolêre heruitbreiding, bronkoskopie en aspirasie en lavage (vir monsterneming van kulture), pasiëntvloeistofbestuur en borsposisie-aanpassing insluit. ABO staan ​​vir bloedgroep A, B, AB en O, CVP staan ​​vir sentrale veneuse druk, DCD staan ​​vir long skenker van hartdood, ECMO staan ​​vir ekstrakorporeale membraanoksigenasie, EVLW staan ​​vir ekstravaskulêre pulmonale water, PaO2/FiO2 staan ​​vir die verhouding van arteriële gedeeltelike suurstofdruk tot ingeasemde suurstofkonsentrasie, en PEEP staan ​​vir positiewe eind-ekspiratoriese druk. PiCCO verteenwoordig die hartuitset van die polsindeksgolfvorm.
In sommige lande het die gebruik van beheerde skenkerlong (DCD) tot 30-40% gestyg by pasiënte met hartsterfte, en soortgelyke koerse van akute orgaanverwerping, CLAD en oorlewing is bereik. Tradisioneel moet organe van skenkers wat met aansteeklike virusse besmet is, vermy word vir oorplanting na onbesmette ontvangers; In onlangse jare het antivirale middels wat direk teen die hepatitis C-virus (HCV) werk egter dit moontlik gemaak om HCV-positiewe skenkerlonge veilig in HCV-negatiewe ontvangers oorgeplant te word. Net so kan menslike immuniteitsgebreksvirus (MIV)-positiewe skenkerlonge in MIV-positiewe ontvangers oorgeplant word, en hepatitis B-virus (HBV)-positiewe skenkerlonge kan in ontvangers oorgeplant word wat teen HBV ingeënt is en diegene wat immuun is. Daar was berigte van longoorplantings van aktiewe of vorige SARS-CoV-2-besmette skenkers. Ons benodig meer bewyse om die veiligheid van die infeksie van skenkerlonge met aansteeklike virusse vir oorplanting te bepaal.
As gevolg van die kompleksiteit van die verkryging van veelvuldige organe, is dit uitdagend om die kwaliteit van skenkerlonge te bepaal. Deur 'n in vitro-longperfusiestelsel vir evaluering te gebruik, kan 'n meer gedetailleerde assessering van skenkerlongfunksie en die potensiaal om dit te herstel voor gebruik gemaak word (Figuur 2). Aangesien die skenkerlong hoogs vatbaar is vir besering, bied die in vitro-longperfusiestelsel 'n platform vir die toediening van spesifieke biologiese terapieë om die beskadigde skenkerlong te herstel (Figuur 2). Twee gerandomiseerde proewe het getoon dat in vitro normale liggaamstemperatuur-longperfusie van skenkerlonge wat aan konvensionele kriteria voldoen, veilig is en dat die oorplantingspan die bewaringstyd op hierdie manier kan verleng. Daar is berig dat die bewaring van skenkerlonge by hoër hipotermie (6 tot 10°C) eerder as 0 tot 4°C op ys mitochondriale gesondheid verbeter, skade verminder en longfunksie verbeter. Vir semi-selektiewe dagoorplantings is berig dat langer oornagbewaring goeie na-oorplantingsuitkomste behaal. 'n Groot nie-inferieure veiligheidsproef wat bewaring by 10°C met standaard kriopreservasie vergelyk, is tans aan die gang (registrasienommer NCT05898776 by ClinicalTrials.gov). Mense bevorder toenemend tydige orgaanherstel deur middel van multi-orgaanskenkingsentrums en die verbetering van orgaanfunksie deur middel van orgaanherstelsentrums, sodat organe van beter gehalte vir oorplanting gebruik kan word. Die impak van hierdie veranderinge in die oorplantingsekosisteem word steeds beoordeel.
Om beheerbare DCD-organe te bewaar, kan plaaslike perfusie van normale liggaamstemperatuur in situ via ekstrakorporeale membraanoksigenasie (ECMO) gebruik word om die funksie van abdominale organe te bepaal en die direkte verkryging en bewaring van torakale organe, insluitend die longe, te ondersteun. Ervaring met longoorplanting na plaaslike perfusie van normale liggaamstemperatuur in die bors en buik is beperk en die resultate is gemeng. Daar is kommer dat hierdie prosedure skade aan oorlede skenkers kan veroorsaak en die basiese etiese beginsels van orgaanoes kan skend; Daarom word plaaslike perfusie by normale liggaamstemperatuur nog nie in baie lande toegelaat nie.

Kanker
Die voorkoms van kanker in die bevolking na longoorplanting is hoër as in die algemene bevolking, en die prognose is geneig om swak te wees en is verantwoordelik vir 17% van sterftes. Longkanker en limfoproliferatiewe siekte na oorplanting (PTLD) is die mees algemene oorsake van kankerverwante sterftes. Langtermyn immuunonderdrukking, die gevolge van vorige rook, of die risiko van onderliggende longsiekte lei alles tot die risiko om longkanker in 'n enkele longontvanger se eie long te ontwikkel, maar in seldsame gevalle kan skenker-oordraagbare subkliniese longkanker ook in oorgeplante longe voorkom. Nie-melanoom velkanker is die mees algemene kanker onder oorplantingsontvangers, daarom is gereelde velkankermonitering noodsaaklik. B-sel PTLD wat deur die Epstein-Barr-virus veroorsaak word, is 'n belangrike oorsaak van siekte en dood. Alhoewel PTLD met minimale immuunonderdrukking kan oplos, is B-sel-geteikende terapie met rituximab, sistemiese chemoterapie, of albei gewoonlik nodig.
Oorlewing en langtermynuitkomste
Oorlewing na longoorplanting bly beperk in vergelyking met ander orgaanoorplantings, met 'n mediaan van 6.7 jaar, en min vordering is gemaak in pasiënte se langtermynuitkomste oor drie dekades. Baie pasiënte het egter beduidende verbeterings in lewensgehalte, fisiese status en ander pasiënt-gerapporteerde uitkomste ervaar; Om 'n meer omvattende assessering van die terapeutiese effekte van longoorplanting uit te voer, is dit nodig om meer aandag te gee aan die uitkomste wat deur hierdie pasiënte gerapporteer word. 'n Belangrike onvervulde kliniese behoefte is om die sterfte van die ontvanger as gevolg van noodlottige komplikasies van vertraagde oorplantingsmislukking of langdurige immuunonderdrukking aan te spreek. Vir longoorplantingontvangers moet aktiewe langtermynversorging gegee word, wat spanwerk vereis om die algehele gesondheid van die ontvanger te beskerm deur oorplantingsfunksie aan die een kant te monitor en te handhaaf, die nadelige effekte van immuunonderdrukking te minimaliseer en die ontvanger se fisiese en geestesgesondheid aan die ander kant te ondersteun (Figuur 1).
Toekomstige rigting
Longoorplanting is 'n behandeling wat in 'n kort tydjie 'n lang pad gekom het, maar nog nie sy volle potensiaal bereik het nie. Die tekort aan geskikte skenkerlonge bly 'n groot uitdaging, en nuwe metodes vir die assessering en versorging van skenkers, die behandeling en herstel van skenkerlonge, en die verbetering van skenkerbewaring word steeds ontwikkel. Dit is nodig om orgaantoewysingsbeleide te verbeter deur die ooreenstemming tussen skenkers en ontvangers te verbeter om die netto voordele verder te verhoog. Daar is toenemende belangstelling in die diagnose van verwerping of infeksie deur molekulêre diagnostiek, veral met skenker-afgeleide vrye DNS, of in die leiding van die minimalisering van immuunonderdrukking; Die nut van hierdie diagnostiek as 'n aanvulling op huidige kliniese oorplantingsmoniteringsmetodes moet egter nog bepaal word.
Die veld van longtransplantasies het ontwikkel deur die vorming van konsortiums (bv. ClinicalTrials.gov registrasienommer NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) maniere om saam te werk, sal help met die voorkoming en behandeling van primêre oorplantingsdisfunksie, CLAD-voorspelling, vroeë diagnose en innerlike punte (endotipering), verfynsindroom. Vinniger vordering is gemaak in die studie van primêre oorplantingsdisfunksie, teenliggaam-gemedieerde verwerping, ALAD- en CLAD-meganismes. Die minimalisering van newe-effekte en die vermindering van die risiko van ALAD en CLAD deur gepersonaliseerde immuunonderdrukkende terapie, sowel as die definisie van pasiëntgesentreerde uitkomste en die insluiting daarvan in uitkomsmaatreëls, sal die sleutel wees tot die verbetering van die langtermyn sukses van longtransplantasies.