Slapeloosheid is die mees algemene slaapversteuring, gedefinieer as 'n slaapversteuring wat drie of meer nagte per week voorkom, langer as drie maande duur en nie deur 'n gebrek aan slaapgeleenthede veroorsaak word nie. Ongeveer 10% van volwassenes voldoen aan die kriteria vir slapeloosheid, en nog 15% tot 20% rapporteer af en toe slapeloosheidsimptome. Langtermyn slapeloosheidspasiënte het 'n verhoogde risiko om ernstige depressie, hipertensie, Alzheimer se siekte en verlies aan werkvermoë te ontwikkel.
Kliniese probleme
Die kenmerke van slapeloosheid is onbevredigende slaapkwaliteit of -duur, gepaard met probleme om aan die slaap te raak of slaap te handhaaf, sowel as ernstige geestesnood of dagdisfunksie. Slapeloosheid is 'n slaapversteuring wat drie of meer nagte per week voorkom, langer as drie maande duur en nie deur beperkte slaapgeleenthede veroorsaak word nie. Slapeloosheid kom dikwels gelyktydig voor met ander fisiese siektes (soos pyn), geestesongesteldhede (soos depressie) en ander slaapversteurings (soos rustelose bene-sindroom en slaapapnee).
Slapeloosheid is die mees algemene slaapversteuring onder die algemene bevolking, en dit is ook een van die mees algemene probleme wanneer pasiënte behandeling by primêre mediese instellings soek, maar dikwels onbehandeld bly. Ongeveer 10% van volwassenes voldoen aan die kriteria vir slapeloosheid, en nog 15% tot 20% van volwassenes rapporteer af en toe slapeloosheidsimptome. Slapeloosheid is meer algemeen by vroue en mense met geestes- of fisiese probleme, en die voorkomssyfer daarvan sal toeneem in middeljarige ouderdom en na middeljarige ouderdom, sowel as in perimenopauze en menopouse. Ons weet nog baie min oor die patologiese en fisiologiese meganismes van slapeloosheid, maar tans word geglo dat sielkundige en fisiologiese oorstimulasie die kernkenmerke daarvan is.
Slapeloosheid kan situasioneel of af en toe wees, maar meer as 50% van pasiënte ervaar aanhoudende slapeloosheid. Die eerste slapeloosheid spruit gewoonlik uit 'n stresvolle leefomgewing, gesondheidsprobleme, abnormale werkskedules of reis oor verskeie tydsones (tydsverskil). Alhoewel die meeste mense na normale slaap sal terugkeer nadat hulle by snellergebeurtenisse aangepas het, kan diegene wat geneig is tot slapeloosheid chroniese slapeloosheid ervaar. Sielkundige, gedrags- of fisiese faktore lei dikwels tot langtermyn slaapprobleme. Langtermyn slapeloosheid gaan gepaard met 'n verhoogde risiko van ernstige depressie, hipertensie, Alzheimer se siekte en verlies aan werkvermoë.
Die assessering en diagnose van slapeloosheid berus op 'n gedetailleerde ondersoek na die mediese geskiedenis, die opname van simptome, siekteverloop, komorbiditeite en ander snellerfaktore. 24-uur slaap-wakkergedragopname kan meer gedrags- en omgewingsintervensiedoelwitte identifiseer. Pasiëntgerapporteerde assesseringsinstrumente en slaapdagboeke kan waardevolle inligting verskaf oor die aard en erns van slapeloosheidsimptome, help om ander slaapversteurings te ondersoek en behandelingsvordering te monitor.
Strategie en Bewyse
Die huidige metodes vir die behandeling van slapeloosheid sluit in voorskrif- en oor-die-toonbank-medisyne, sielkundige en gedragsterapie (ook bekend as kognitiewe gedragsterapie [KGT-I] vir slapeloosheid), en aanvullende en alternatiewe terapieë. Die gewone behandelingstrajek vir pasiënte is om eers oor-die-toonbank-medisyne te gebruik en dan voorskrifmedisyne te gebruik nadat hulle mediese hulp gesoek het. Min pasiënte ontvang KGT-I-behandeling, deels as gevolg van 'n gebrek aan goed opgeleide terapeute.
CBTI-I
KGT-I sluit 'n reeks strategieë in wat daarop gemik is om gedragspatrone en sielkundige faktore wat tot slapeloosheid lei, te verander, soos oormatige angs en negatiewe oortuigings oor slaap. Die kerninhoud van KGT-I sluit in gedrags- en slaapskeduleringsstrategieë (slaapbeperking en stimulusbeheer), ontspanningsmetodes, sielkundige en kognitiewe intervensies (of albei) wat daarop gemik is om negatiewe oortuigings en oormatige bekommernisse oor slapeloosheid te verander, sowel as slaaphigiëne-opvoeding. Ander sielkundige intervensiemetodes soos Aanvaarding- en Toewydingsterapie en Bewustheidsgebaseerde Terapie is ook gebruik om slapeloosheid te behandel, maar daar is beperkte data wat hul doeltreffendheid ondersteun, en hulle moet vir 'n relatief lang tyd volgehou word om baat te vind. KGT-I is 'n voorskrifterapie wat op slaap fokus en probleemgerig is. Dit word gewoonlik gelei deur 'n geestesgesondheidsterapeut (soos 'n sielkundige) vir 4-8 konsultasies. Daar is verskeie implementeringsmetodes vir KGT-I, insluitend kortvorm en groepvorm, met die deelname van ander gesondheidsorgpersoneel (soos praktiserende verpleegkundiges), sowel as die gebruik van telemedisyne of digitale platforms.
Tans word KBT-I in kliniese riglyne deur verskeie professionele organisasies as 'n eerstelinie-terapie aanbeveel. Kliniese proewe en meta-analises het getoon dat KBT-I die pasiëntgerapporteerde uitkomste aansienlik kan verbeter. In die meta-analise van hierdie proewe is bevind dat KBT-I die erns van slapeloosheidsimptome, slaap-aanvangstyd en ontwakingstyd na slaap verbeter. Die verbetering in dagsimptome (soos moegheid en bui) en lewensgehalte is relatief klein, deels as gevolg van die gebruik van generiese maatstawwe wat nie spesifiek vir slapeloosheid ontwikkel is nie. Oor die algemeen het ongeveer 60% tot 70% van pasiënte 'n kliniese respons, met 'n afname van 7 punte in die Insomnia Severity Index (ISI), wat wissel van 0 tot 28 punte, met hoër tellings wat meer ernstige slapeloosheid aandui. Na 6-8 weke van behandeling ervaar ongeveer 50% van slapeloosheidspasiënte remissie (ISI totale telling, <8), en 40% -45% van pasiënte bereik deurlopende remissie vir 12 maande.
Oor die afgelope dekade het digitale KBT-I (eKBT-I) toenemend gewild geword en kan dit uiteindelik die beduidende gaping tussen KBT-I-aanvraag en toeganklikheid vernou. EKBT-I het 'n positiewe impak op verskeie slaapuitkomste, insluitend die erns van slapeloosheid, slaapdoeltreffendheid, subjektiewe slaapkwaliteit, wakkerheid na slaap, slaapduur, totale slaapduur en aantal nagtelike ontwakings. Hierdie effekte is soortgelyk aan dié wat in aangesig-tot-aangesig KBT-I-proewe waargeneem is en word vir 4-48 weke na opvolg gehandhaaf.
Die behandeling van komorbiditeite soos depressie en chroniese pyn kan slapeloosheidsimptome verlig, maar kan oor die algemeen nie slapeloosheidsprobleme heeltemal oplos nie. Inteendeel, die behandeling van slapeloosheid kan die slaap van pasiënte met komorbiditeite verbeter, maar die effek op die komorbiditeite self is nie konsekwent nie. Byvoorbeeld, die behandeling van slapeloosheid kan depressiewe simptome verlig, die voorkoms- en herhalingskoers van depressie verminder, maar het min effek op chroniese pyn.
Die gelaagde behandelingsbenadering kan help om die probleem van onvoldoende hulpbronne wat vir tradisionele sielkundige en gedragsterapieë benodig word, aan te spreek. Een metode stel voor om opvoedings-, moniterings- en selfhelpmetodes op die eerste vlak te gebruik, digitale of groepsielkundige en gedragsterapie op die tweede vlak, individuele sielkundige en gedragsterapie op die derde vlak, en medikasieterapie as 'n korttermyn-aanvulling op elke vlak.
Medikasiebehandeling
Oor die afgelope 20 jaar het die voorskrifpatroon van hipnotiese middels in die Verenigde State beduidende veranderinge ondergaan. Die voorskrifhoeveelheid bensodiasepienreseptoragoniste bly afneem, terwyl die voorskrifhoeveelheid trazodon bly toeneem, hoewel die Amerikaanse Voedsel- en Medisyne-administrasie (FDA) nie slapeloosheid as 'n aanduiding vir trazodon gelys het nie. Daarbenewens is eetlusonderdrukkende reseptorantagoniste in 2014 bekendgestel en word wyd gebruik.
Die effekgrootte van nuwe medikasie (medikasieduur, <4 weke) op die primêre uitkoms word gedefinieer deur middel van pasiëntevalueringskale, insluitend die Insomnia Severity Index, Pittsburgh Sleep Quality Index, Leeds Sleep Questionnaire en Sleep Diary. 'n Effekgrootte van 0.2 word as klein beskou, 'n effekgrootte van 0.5 word as matig beskou en 'n effekgrootte van 0.8 word as groot beskou.
Die Beers-kriteria (’n lys van middels wat as relatief ongeskik beskou word vir pasiënte van 65 jaar of ouer) beveel aan dat die gebruik van hierdie medikasie vermy word.
Die middel is nie deur die FDA goedgekeur vir die behandeling van slapeloosheid nie. Alle middels wat in die tabel gelys word, word deur die Amerikaanse FDA as Swangerskapsklas C geklassifiseer, behalwe vir die volgende middels: Triazolam en Temazepam (Klas X); Clonazepam (Klas D); Difenhidramien en dosetamien (klas B).
1. Bensodiasepienreseptoragonistklas hipnotiese middels
Bensodiasepienreseptoragoniste sluit in bensodiasepienmiddels en nie-bensodiasepienmiddels (ook bekend as Z-klas middels). Kliniese proewe en meta-analises het getoon dat bensodiasepienreseptoragoniste slaaptyd effektief kan verkort, ontwakings na slaap kan verminder en die totale slaapduur effens kan verhoog (Tabel 4). Volgens pasiëntverslae sluit die newe-effekte van bensodiasepienreseptoragoniste anterograde amnesie (<5%), sedasie die volgende dag (5%~10%), en komplekse gedrag tydens slaap soos dagdrome, eet of bestuur (3%~5%). Die laaste newe-effek is as gevolg van die swart boks waarskuwing van zolpidem, zaleplon en escitalopram. 20% tot 50% van pasiënte ervaar dwelmtoleransie en fisiologiese afhanklikheid nadat hulle elke aand medikasie geneem het, wat gemanifesteer word as terugslag-insomnia en onttrekkingsindroom.
2. Kalmeermiddel heterosikliese middels
Kalmeermiddels vir antidepressante, insluitend trisikliese middels soos amitriptilien, demetielamien en doksepien, en heterosikliese middels soos olanzapien en trazodon, is algemeen voorgeskrewe middels vir die behandeling van slapeloosheid. Slegs doksepien (3-6 mg daagliks, snags geneem) is deur die Amerikaanse FDA goedgekeur vir die behandeling van slapeloosheid. Huidige bewyse dui daarop dat kalmeermiddels vir antidepressante oor die algemeen slaapkwaliteit, slaapdoeltreffendheid en totale slaapduur kan verbeter, maar min effek op slaapduur het. Alhoewel die Amerikaanse FDA nie slapeloosheid as 'n aanduiding vir hierdie middels lys nie, verkies klinici en pasiënte dikwels hierdie middels omdat hulle ligte newe-effekte teen lae dosisse het en kliniese ervaring hul doeltreffendheid getoon het. Newe-effekte sluit in sedasie, droë mond, vertraagde hartgeleiding, hipotensie en hipertensie.
3. Aptytreseptor-antagoniste
Die neurone wat oreksien in die laterale hipotalamus bevat, stimuleer die kerne in die breinstam en hipotalamus wat wakkerheid bevorder, en inhibeer die kerne in die ventrale laterale en mediale preoptiese areas wat slaap bevorder. Inteendeel, eetlusonderdrukkers kan senuweegeleiding inhibeer, wakkerheid onderdruk en slaap bevorder. Drie dubbele oreksienreseptor-antagoniste (sukoreksant, lemborksant en daridoreksint) is deur die Amerikaanse FDA goedgekeur vir die behandeling van slapeloosheid. Kliniese proewe ondersteun hul doeltreffendheid in slaapaanvang en -instandhouding. Newe-effekte sluit in sedasie, moegheid en abnormale drome. As gevolg van die tekort aan endogene eetluthormone, wat tot narkolepsie met katapleksie kan lei, is eetluthormoon-antagoniste teenaangedui by sulke pasiënte.
4. Melatonien- en melatonienreseptoragoniste
Melatonien is 'n hormoon wat snags onder donker toestande deur die pineale klier afgeskei word. Eksogene melatonien kan bloedkonsentrasies bo fisiologiese vlakke bereik, met wisselende duur, afhangende van die spesifieke dosis en formulering. Die toepaslike dosis melatonien vir die behandeling van slapeloosheid is nog nie bepaal nie. Beheerde proewe met volwassenes het getoon dat melatonien 'n geringe effek op die aanvang van slaap het, met byna geen effek op wakkerheid tydens slaap en totale slaapduur nie. Medikasie wat aan melatonien MT1- en MT2-reseptore bind, is goedgekeur vir die behandeling van refraktêre slapeloosheid (ramelteon) en sirkadiese slaapwakkerversteuring (tasimelteon). Soos melatonien, het hierdie middels byna geen effek op wakkerheid of totale slaapduur na slaap nie. Slaperigheid en moegheid is die mees algemene newe-effekte.
5. Ander dwelms
Antihistamiene in oor-die-toonbank medisyne (difenhidramien en dosetamien) en voorskrifmedisyne (hidroksisien) is die mees gebruikte middels vir die behandeling van slapeloosheid. Die data wat die doeltreffendheid daarvan ondersteun, is swak, maar hul toeganklikheid en waargenome veiligheid vir pasiënte kan die redes wees vir hul gewildheid in vergelyking met bensodiasepienreseptoragoniste. Kalmerende antihistamiene kan oormatige sedasie, anticholinergiese newe-effekte veroorsaak en die risiko van demensie verhoog. Gabapentien en pregabalien word algemeen gebruik om chroniese pyn te behandel en is ook eerstelinie-behandelingsmiddels vir rustelose bene-sindroom. Hierdie middels het 'n kalmerende effek, verhoog stadige golf slaap en word gebruik om slapeloosheid (buite die aanduidings) te behandel, veral wanneer dit met pyn gepaardgaan. Moegheid, lomerigheid, duiseligheid en ataksie is die mees algemene newe-effekte.
Die keuse van hipnotiese middels
Indien medikasie vir behandeling gekies word, is kortwerkende bensodiasepienreseptoragoniste, oreksien-antagoniste of lae-dosis heterosikliese middels die redelike eerste keuses in die meeste kliniese situasies. Bensodiasepienreseptoragoniste kan die voorkeurbehandeling wees vir slapeloosheidspasiënte met slaap-aanvangsimptome, jonger volwasse pasiënte en pasiënte wat korttermynmedikasie benodig (soos slapeloosheid as gevolg van akute of periodieke stressors). Wanneer pasiënte met simptome wat verband hou met die handhawing van slaap of vroeë ontwaking, bejaardes en diegene met substansgebruiksversteurings of slaapapnee behandel word, kan lae-dosis heterosikliese middels of eetlusonderdrukkers die eerste keuse wees.
Volgens die Beers-kriteria sluit die lys van middels wat relatief ongeskik is vir pasiënte van 65 jaar of ouer bensodiasepienreseptoragoniste en heterosikliese middels in, maar nie doksepien-, trazodon- of oreksien-antagoniste nie. Die aanvanklike medikasie sluit gewoonlik die neem van medikasie elke aand vir 2-4 weke in, en dan die herevaluering van die effekte en newe-effekte. Indien langtermynmedikasie nodig is, moedig intermitterende medikasie aan (2-4 keer per week). Pasiënte moet gelei word om medikasie 15-30 minute voor slaaptyd in te neem. Na langtermynmedikasie kan sommige pasiënte dwelmafhanklikheid ontwikkel, veral wanneer bensodiasepienreseptoragoniste gebruik word. Na langtermyngebruik kan beplande vermindering (soos 'n vermindering van 25% per week) help om hipnotiese middels te verminder of te staak.
Die keuse tussen kombinasieterapie en monoterapie
'n Paar bestaande direkte vergelykende studies het getoon dat KBT-I en hipnotiese middels (hoofsaaklik Z-klas middels) op kort termyn (4-8 weke) soortgelyke effekte het op die verbetering van slaapkontinuïteit, maar geneesmiddelterapie kan die totale slaapduur aansienlik verhoog in vergelyking met KBT-I. In vergelyking met die gebruik van KBT-I alleen, kan kombinasieterapie slaap vinniger verbeter, maar hierdie voordeel neem geleidelik af in die vierde of vyfde week van behandeling. Boonop, in vergelyking met medikasie of kombinasieterapie, kan die gebruik van KBT-I alleen slaap meer aanhoudend verbeter. As daar 'n geriefliker alternatiewe metode is om slaappille te neem, kan sommige pasiënte se nakoming van gedragsadvies afneem.
Plasingstyd: 20 Julie 2024