nuus

Langdurige rouversteuring is 'n stresindroom na die dood van 'n geliefde, waarin die persoon aanhoudende, intense rou voel vir langer as wat verwag word deur sosiale, kulturele of godsdienstige praktyke. Ongeveer 3 tot 10 persent van mense ontwikkel langdurige rouversteuring na die natuurlike dood van 'n geliefde, maar die voorkoms is hoër wanneer 'n kind of lewensmaat sterf, of wanneer 'n geliefde onverwags sterf. Depressie, angs en posttraumatiese stresversteuring moet in kliniese evaluering ondersoek word. Bewysgebaseerde psigoterapie vir rou is die primêre behandeling. Die doel is om pasiënte te help om te aanvaar dat hul geliefdes vir altyd weg is, om betekenisvolle en vervullende lewens sonder die oorledene te lei, en om hul herinneringe aan die oorledene geleidelik op te los.

'n Geval
'n 55-jarige weduwee het haar dokter 18 maande na haar man se skielike hartdood besoek. Sedert haar man se dood het haar hartseer glad nie verlig nie. Sy kon nie ophou om aan haar man te dink nie en kon nie glo dat hy weg is nie. Selfs toe sy onlangs haar dogter se kollege-graduering gevier het, het haar eensaamheid en verlange na haar man nie verdwyn nie. Sy het opgehou om met ander paartjies te sosialiseer, want dit het haar baie hartseer gemaak om te onthou dat haar man nie meer daar was nie. Sy het haarself elke aand aan die slaap gehuil en oor en oor gedink hoe sy sy dood moes voorsien het en hoe sy gewens het sy het gesterf. Sy het 'n geskiedenis van diabetes en twee aanvalle van ernstige depressie gehad. Verdere assessering het 'n effense toename in bloedsuikervlakke en 'n gewigstoename van 4,5 kg (10 lb) aan die lig gebring. Hoe moet die pasiënt se hartseer beoordeel en behandel word?

Kliniese probleem
Klinici wat treurende pasiënte behandel, het 'n geleentheid om te help, maar slaag dikwels nie daarin om dit te benut nie. Sommige van hierdie pasiënte ly aan langdurige rouversteuring. Hul rou is deurdringend en intens, en duur langer as wat die meeste bedroefde mense normaalweg weer by die lewe begin aansluit en die rou bedaar. Mense met langdurige rouversteuring kan ernstige emosionele pyn toon wat verband hou met die dood van 'n geliefde, en sukkel om enige toekomstige betekenis te visualiseer nadat die persoon weg is. Hulle kan probleme in die daaglikse lewe ervaar en kan selfmoordgedagtes of -gedrag hê. Sommige mense glo dat die dood van iemand na aan hulle beteken dat hul eie lewe verby is, en daar is min wat hulle daaraan kan doen. Hulle kan hard op hulself wees en dink dat hulle hul hartseer moet wegsteek. Vriende en familie is ook ontsteld omdat die pasiënt net aan die oorledene gedink het en min belangstelling in huidige verhoudings en aktiwiteite het, en hulle kan vir die pasiënt sê om dit te "vergeet" en aan te beweeg.
Langdurige rouversteuring is 'n nuwe kategoriese diagnose, en inligting oor die simptome en behandeling daarvan is nog nie wyd bekend nie. Klinici is moontlik nie opgelei om langdurige rouversteuring te herken nie en weet moontlik nie hoe om effektiewe behandeling of bewysgebaseerde ondersteuning te bied nie. Die COVID-19-pandemie en die groeiende literatuur oor die diagnose van langdurige rouversteuring het die aandag verhoog aan hoe klinici rou en ander emosionele probleme wat verband hou met die dood van 'n geliefde, moet herken en daarop moet reageer.
In die 11de Hersiening van die Internasionale Statistiese Klassifikasie van Siektes en Verwante Gesondheidsprobleme (ICD-11) in 2019 het die Wêreldgesondheidsorganisasie (WGO) en die Amerikaanse Psigiatriese Vereniging (Amerikaanse Psigiatriese Vereniging)
In 2022 het die Vyfde uitgawe van die Diagnostiese en Statistiese Handleiding van Geestesversteurings (DSM-5) die formele diagnostiese kriteria vir langdurige rouversteuring afsonderlik bygevoeg. Voorheen gebruikte terme sluit in komplekse rou, volgehoue ​​komplekse rou, en traumatiese, patologiese of onopgeloste rou. Simptome van langdurige rouversteuring sluit in intense nostalgie, verlange na, of spook van die oorledene, vergesel van ander volgehoue, intense en deurdringende manifestasies van rou.
Simptome van langdurige rouversteuring moet vir 'n tydperk voortduur (≥6 maande volgens die ICD-11-kriteria en ≥12 maande volgens die DSM-5-kriteria), klinies beduidende nood of inkorting van funksie veroorsaak, en die verwagtinge van die pasiënt se kulturele, godsdienstige of sosiale groep vir rou oortref. Die ICD-11 verskaf voorbeelde van die hoofsimptome van emosionele nood, soos hartseer, skuldgevoelens, woede, onvermoë om positiewe emosies te voel, emosionele gevoelloosheid, ontkenning of probleme om die dood van 'n geliefde te aanvaar, 'n verlies van 'n deel van jouself te voel, en verminderde deelname aan sosiale of ander aktiwiteite. Die DSM-5 diagnostiese kriteria vir langdurige rouversteuring vereis ten minste drie van die volgende agt simptome: intense emosionele pyn, gevoelloosheid, intense eensaamheid, verlies aan selfbewustheid (vernietiging van identiteit), ongeloof, vermyding van dinge wat hulle herinner aan geliefdes wat vir altyd weg is, probleme om weer by aktiwiteite en verhoudings betrokke te raak, en 'n gevoel dat die lewe betekenisloos is.
Studies dui daarop dat gemiddeld 3% tot 10% van mense wie se familielid aan natuurlike oorsake sterf, aan langdurige rouversteuring ly, en die koers is verskeie kere hoër by mense wie se familielid aan selfmoord, moord, ongelukke, natuurrampe of ander skielike onverwagte oorsake sterf. In die studie van interne medisyne en geestesgesondheidskliniekdata was die gerapporteerde koers meer as dubbel die koers wat in die bogenoemde opname gerapporteer is. Tabel 1 lys die risikofaktore vir langdurige rouversteuring en moontlike aanduidings vir die versteuring.

Om iemand te verloor met wie 'n mens vir ewig diep geheg is, kan uiters stresvol wees en 'n reeks verwoestende sielkundige en sosiale veranderinge skep waaraan die bedroefdes moet aanpas. Rou is 'n algemene reaksie op die dood van 'n geliefde, maar daar is geen universele manier om te treur of die werklikheid van die dood te aanvaar nie. Met verloop van tyd vind die meeste bedroefdes 'n manier om hierdie nuwe werklikheid te aanvaar en met hul lewens aan te beweeg. Soos mense aanpas by lewensveranderinge, weifel hulle dikwels tussen die konfrontering van emosionele pyn en dit tydelik agter hulle te sit. Soos hulle dit doen, neem die intensiteit van rou af, maar dit versterk steeds met tussenposes en word soms intens, veral op herdenkings en ander geleenthede wat mense aan die oorledene herinner.
Vir mense met langdurige rouversteuring kan die aanpassingsproses egter ontspoor, en rou bly intens en deurdringend. Oormatige vermyding van dinge wat hulle herinner dat hul geliefdes vir altyd weg is, en om oor en oor te draai om 'n ander scenario voor te stel, is algemene struikelblokke, asook selfverwyt en woede, probleme met die regulering van emosies en konstante stres. Langdurige rouversteuring word geassosieer met 'n toename in 'n reeks fisiese en geestesiektes. Langdurige rouversteuring kan 'n persoon se lewe op ys plaas, dit moeilik maak om betekenisvolle verhoudings te vorm of te handhaaf, sosiale en professionele funksionering beïnvloed, gevoelens van hopeloosheid veroorsaak, en selfmoordgedagtes en -gedrag.

Strategie en bewyse

Inligting oor die onlangse dood van 'n familielid en die impak daarvan moet deel wees van die kliniese geskiedenisversameling. Deur mediese rekords vir die dood van 'n geliefde te deursoek en te vra hoe dit met die pasiënt na die dood gaan, kan 'n gesprek oor rou en die frekwensie, duur, intensiteit, omvang en impak daarvan op die pasiënt se vermoë om te funksioneer, oopgemaak word. Kliniese evaluering moet 'n oorsig insluit van die pasiënt se fisiese en emosionele simptome na die dood van 'n geliefde, huidige en vorige psigiatriese en mediese toestande, alkohol- en substansgebruik, selfmoordgedagtes en -gedrag, huidige sosiale ondersteuning en funksionering, behandelingsgeskiedenis en ondersoek na die geestesstatus. Langdurige rouversteuring moet oorweeg word indien die persoon se rou ses maande na die dood van 'n geliefde steeds hul daaglikse lewe ernstig beïnvloed.
Daar is eenvoudige, goed gevalideerde, pasiënt-gegradeerde instrumente beskikbaar vir kort sifting vir langdurige rouversteuring. Die eenvoudigste is die vyf-item Kort Rouvraelys (Kort Rouvraelys; Reikwydte, 0 tot 10, met 'n hoër algehele telling wat die behoefte aan verdere evaluering van langdurige rouversteuring aandui). Telling hoër as 4 (sien aanvullende bylaag, beskikbaar met die volledige teks van hierdie artikel by NEJM.org). Daarbenewens, as daar 13 items van Langdurige rou -13-R (Langdurige
Rou-13-R; 'n Telling van ≥30 dui op simptome van langdurige rouversteuring soos gedefinieer deur die DSM-5. Kliniese onderhoude is egter steeds nodig om die siekte te bevestig. Indien die 19-item Inventaris van Komplekse Rou (Inventaris van Komplekse Rou; Die reeks is 0 tot 76, met 'n hoër telling wat meer ernstige langdurige rou simptome aandui.) Tellings bo 25 is waarskynlik die nood wat die probleem veroorsaak, en die instrument is bewys om veranderinge oor tyd te monitor. Die Kliniese Globale Indrukskaal, wat deur klinici beoordeel word en fokus op simptome wat met rou geassosieer word, is 'n eenvoudige en effektiewe manier om die erns van rou oor tyd te bepaal.
Kliniese onderhoude met pasiënte word aanbeveel om 'n finale diagnose van langdurige rouversteuring te maak, insluitend differensiële diagnose en behandelingsplan (sien Tabel 2 vir kliniese leiding oor die geskiedenis van dood van familie en vriende en kliniese onderhoude vir simptome van langdurige rouversteuring). Die differensiële diagnose van langdurige rouversteuring sluit normale aanhoudende rou sowel as ander diagnoseerbare geestesversteurings in. Langdurige rouversteuring kan geassosieer word met ander versteurings, veral ernstige depressie, post-traumatiese stresversteuring (PTSV) en angsversteurings; Komorbiditeite kan ook die aanvang van langdurige rouversteuring voorafgaan, en dit kan die vatbaarheid vir langdurige rouversteuring verhoog. Pasiëntvraelyste kan sif vir komorbiditeite, insluitend selfmoordneigings. Een aanbevole en wyd gebruikte maatstaf van selfmoordgedagtes en -gedrag is die Columbia Suicide Severity Rating Scale (wat vrae vra soos "Het jy al ooit gewens jy was dood, of dat jy aan die slaap sou raak en nooit wakker sou word nie?"). En "Het jy regtig selfmoordgedagtes gehad?").

Daar is verwarring in mediaberigte en onder sommige gesondheidsorgpersoneel oor die verskil tussen langdurige rouversteuring en normale aanhoudende rou. Hierdie verwarring is verstaanbaar, want rou en nostalgie vir 'n geliefde na hul dood kan lank voortduur, en enige van die simptome van langdurige rouversteuring wat in ICD-11 of DSM-5 gelys word, kan voortduur. Verhoogde rou kom dikwels voor op herdenkings, gesinsvakansies of herinneringe aan die dood van 'n geliefde. Wanneer die pasiënt oor die oorledene gevra word, kan emosies gewek word, insluitend trane.
Klinici moet daarop let dat nie alle aanhoudende rou aanduidend is van 'n diagnose van langdurige rouversteuring nie. In langdurige rouversteuring kan gedagtes en emosies oor die oorledene en die emosionele nood wat met rou geassosieer word, die brein beset, voortduur, so intens en deurdringend wees dat dit inmeng met die persoon se vermoë om deel te neem aan betekenisvolle verhoudings en aktiwiteite, selfs met mense wat hulle ken en liefhet.

Die basiese doelwit van behandeling vir langdurige rouversteuring is om pasiënte te help leer om te aanvaar dat hul geliefdes vir altyd weg is, sodat hulle 'n betekenisvolle en vervullende lewe kan lei sonder die persoon wat gesterf het, en die herinneringe en gedagtes van die persoon wat gesterf het, kan laat bedaar. Bewyse uit verskeie gerandomiseerde beheerde proewe wat aktiewe intervensiegroepe en waglyskontroles vergelyk (d.w.s. pasiënte wat ewekansig toegewys is om aktiewe intervensie te ontvang of op 'n waglys geplaas te word) ondersteun die doeltreffendheid van korttermyn, geteikende psigoterapie-intervensies en beveel sterk behandeling vir pasiënte aan. 'n Meta-analise van 22 proewe met 2 952 deelnemers het getoon dat rooster-gefokusde kognitiewe gedragsterapie 'n matige tot groot effek gehad het op die vermindering van rou-simptome (gestandaardiseerde effekgroottes gemeet met behulp van Hedges 'G was 0.65 aan die einde van die intervensie en 0.9 met opvolg).
Behandeling vir langdurige rouversteuring fokus daarop om pasiënte te help om die dood van 'n geliefde te aanvaar en die vermoë te herwin om 'n betekenisvolle lewe te lei. Terapie vir langdurige rouversteuring is 'n omvattende benadering wat aktiewe, bewuste luister beklemtoon en motiverende onderhoude, interaktiewe psigo-opvoeding en 'n reeks ervaringsaktiwiteite in 'n beplande volgorde oor 16 sessies, een keer per week, insluit. Die terapie is die eerste behandeling wat ontwikkel is vir langdurige rouversteuring en het tans die sterkste bewysbasis. Verskeie kognitiewe gedragsterapieë wat 'n soortgelyke benadering volg en op rou fokus, het ook doeltreffendheid getoon.
Intervensies vir langdurige rouversteuring fokus daarop om pasiënte te help om die dood van 'n geliefde te verwerk en die struikelblokke wat hulle teëkom, aan te spreek. Die meeste intervensies behels ook om pasiënte te help om hul vermoë om 'n gelukkige lewe te lei, te herwin (soos om sterk belangstellings of kernwaardes te ontdek en hul deelname aan verwante aktiwiteite te ondersteun). Tabel 3 lys die inhoud en doelwitte van hierdie terapieë.

Drie gerandomiseerde beheerde proewe wat die verlenging van rouversteuringsterapie in vergelyking met effektiewe behandeling vir depressie geëvalueer het, het getoon dat die verlenging van rouversteuringsterapie beduidend beter was. Die resultate van die loodsproef het daarop gedui dat die verlenging van rouversteuringsterapie beter was as interpersoonlike terapie vir depressie, en die eerste daaropvolgende gerandomiseerde proef het hierdie bevinding bevestig en 'n kliniese responskoers van 51% vir die verlenging van rouversteuringsterapie getoon. Die kliniese responskoers vir interpersoonlike terapie was 28% (P=0.02) (kliniese respons gedefinieer as "beduidend verbeter" of "baie beduidend verbeter" op die Kliniese Saamgestelde Indrukskaal). 'n Tweede proef het hierdie resultate by ouer volwassenes (gemiddelde ouderdom, 66 jaar) bekragtig, waarin 71% van pasiënte wat langdurige rouversteuringsterapie ontvang het en 32% wat interpersoonlike terapie ontvang het, 'n kliniese respons behaal het (P<0.001).
Die derde proefneming, 'n studie wat by vier proefsentrums uitgevoer is, het die antidepressant sitalopram vergelyk met 'n placebo in kombinasie met langdurige rouversteuringsterapie of rou-gefokusde kliniese terapie; Die resultate het getoon dat die reaksiekoers van langdurige rouversteuringsterapie gekombineer met 'n placebo (83%) hoër was as dié van rou-gefokusde kliniese terapie gekombineer met sitalopram (69%) (P=0.05) en placebo (54%) (P<0.01). Daarbenewens was daar geen verskil in doeltreffendheid tussen sitalopram en placebo wanneer dit in kombinasie met rou-gefokusde kliniese terapie of met langdurige rouversteuringsterapie gebruik word nie. Sitalopram gekombineer met langdurige rouversteuringsterapie het egter gelyktydige depressiewe simptome aansienlik verminder, terwyl sitalopram gekombineer met rou-gefokusde kliniese terapie dit nie gedoen het nie.
Langdurige rouversteuringsterapie inkorporeer die uitgebreide blootstellingsterapiestrategie wat vir PTSV gebruik word (wat die pasiënt aanmoedig om die dood van 'n geliefde te verwerk en vermyding te verminder) in 'n model wat langdurige rou as 'n post-dood stresversteuring behandel. Intervensies sluit ook in die versterking van verhoudings, werk binne die grense van persoonlike waardes en persoonlike doelwitte, en die verbetering van 'n gevoel van verbintenis met die oorledene. Sommige data dui daarop dat kognitiewe gedragsterapie vir PTSV minder effektief kan wees as dit nie op rou fokus nie, en dat PTSV-agtige blootstellingsstrategieë deur verskillende meganismes kan werk om rouversteuring te verleng. Daar is verskeie hartseer-gefokusde terapieë wat soortgelyke kognitiewe gedragsterapie gebruik en effektief is vir individue en groepe sowel as vir langdurige rouversteuring by kinders.
Vir klinici wat nie in staat is om bewysgebaseerde sorg te verskaf nie, beveel ons aan dat hulle pasiënte verwys waar moontlik en weekliks of elke ander week, soos nodig, opvolg met pasiënte, deur eenvoudige ondersteunende maatreëls te gebruik wat op rou fokus (Tabel 4). Telemedisyne en pasiënt selfgerigte aanlyn terapie kan ook effektiewe maniere wees om toegang tot sorg te verbeter, maar asynchrone ondersteuning van terapeute is nodig in studies van selfgerigte terapiebenaderings, wat nodig mag wees om behandelingsuitkomste te optimaliseer. Vir pasiënte wat nie reageer op bewysgebaseerde psigoterapie vir langdurige rouversteuring nie, moet 'n herevaluering uitgevoer word om die fisiese of geestesongesteldheid te identifiseer wat die simptome kan veroorsaak, veral dié wat suksesvol aangespreek kan word met geteikende intervensies, soos PTSD, depressie, angs, slaapversteurings en substansgebruikversteurings.

Vir pasiënte met ligte simptome of wat nie aan die drempel voldoen nie, en wat tans nie toegang het tot bewysgebaseerde behandeling vir langdurige rouversteuring nie, kan klinici help met ondersteunende rouhantering. Tabel 4 lys eenvoudige maniere om hierdie terapieë te gebruik.
Luister na en normalisering van rou is kernbeginsels. Psigo-opvoeding wat langdurige rouversteuring, die verband daarvan met algemene rou, en wat kan help, verduidelik, gee pasiënte dikwels gemoedsrus en kan hulle help om minder eensaam en meer hoopvol te voel dat hulp beskikbaar is. Deur familielede of goeie vriende by sielkundige opvoeding oor langdurige rouversteuring te betrek, kan hul vermoë verbeter om ondersteuning en empatie vir die lyer te bied.
Om dit vir pasiënte duidelik te maak dat ons doel is om die natuurlike proses te bevorder, hulle te help om sonder die oorledene te leef, en kwessies aan te spreek wat met hierdie proses inmeng, kan pasiënte help om aan hul behandeling deel te neem. Klinici kan pasiënte en hul families aanmoedig om rou as 'n natuurlike reaksie op die dood van 'n geliefde te aanvaar, en nie te suggereer dat die rou verby is nie. Dit is belangrik dat pasiënte nie vrees dat hulle gevra sal word om behandeling te laat vaar deur geliefdes te vergeet, aan te beweeg of agter te laat nie. Klinici kan pasiënte help besef dat om te probeer aanpas by die feit dat 'n geliefde oorlede is, hul rou kan verminder en 'n meer bevredigende gevoel van voortgesette verbintenis met die oorledene kan skep.

Domein van onsekerheid
Daar is tans geen voldoende neurobiologiese studies wat die patogenese van langdurige rouversteuring verduidelik nie, geen middels of ander neurofisiologiese terapieë wat in prospektiewe kliniese proewe as effektief bewys is vir langdurige rouversteuringsimptome nie, en geen volledig getoetste middels nie. Slegs een prospektiewe, gerandomiseerde, placebo-beheerde studie van die middel is in die literatuur gevind, en soos vroeër genoem, het hierdie studie nie bewys dat sitalopram effektief was in die verlenging van simptome van rouversteuring nie, maar wanneer dit gekombineer word met verlengende rouversteuringsterapie, het dit wel 'n groter effek op gekombineerde depressiewe simptome gehad. Dit is duidelik dat meer navorsing nodig is.
Om die doeltreffendheid van digitale terapie te bepaal, is dit nodig om proewe met toepaslike kontrolegroepe en voldoende statistiese krag uit te voer. Daarbenewens bly die diagnosekoers van langdurige rouversteuring onseker as gevolg van die gebrek aan eenvormige epidemiologiese studies en die wye variasie in diagnosekoerse as gevolg van verskillende omstandighede van dood.